Patienten­verfügung: Kostenloses Formular und Mustervorlage

Was gehört inhaltlich in eine Patienten­verfügung?

Hinweis: Ein ausformuliertes Beispiel finden Sie unter musterabruf.afilio.de. Klicken Sie dort auf „Musterabruf durchführen" und wählen Sie anschließend die Patienten­verfügung aus.

Eingangsformel

Sie geben Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum und Ihre Adresse an und erklären, dass Sie die Patienten­verfügung im Vollbesitz Ihrer geistigen Kräfte für den Fall einer zukünftigen Einwilligungsunfähigkeit errichten.

Beispiel

Ich, NAME, geboren am GEBURTSDATUM, wohnhaft: ANSCHRIFT, errichte im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte diese Patienten­verfügung. Sie gilt für den Fall, dass ich in einen Lebenszustand gerate, in dem ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich verloren habe und nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Wünsche bezüglich der medizinischen Versorgung und Behandlung meiner Person zu äußern.

Bei allen folgenden Fallgestaltungen ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus dem Zustand der Bewusstlosigkeit nicht ganz sicher auszuschließen ist.

Gesundheitliche Situation

Im Ernstfall prüft Ihr Bevollmächtigter oder ein gerichtlich bestellter Betreuer, ob die Patienten­verfügung auf Ihre aktuelle Lebens- und Behandlungs­situation zutrifft. Nur wenn das der Fall ist, entfaltet das Dokument seine Bindungswirkung. Die Angabe Ihres aktuellen Gesundheits­zustands räumt Zweifel aus: Ärzte und Angehörige erkennen auf einen Blick, vor welchem Hintergrund Sie die Behandlungs­entscheidungen getroffen haben.

Fragen

• Aus welchem Anlass verfassen Sie heute Ihre Patienten­verfügung?
• Wie schätzen Sie Ihre aktuelle gesundheitliche Situation ein?
• Sind Sie auf Pflege oder Unterstützung im Alltag angewiesen?

Beispiel

Meine Patienten­verfügung verfasse ich als allgemeine Vorsorge­maßnahme, es ist kein konkreter medizinischer Eingriff bei mir geplant.

Aktuell befinde ich mich bei guter Gesundheit. Insbesondere leide ich nicht an einer schweren Krankheit mit tödlichem Verlauf und bin auch nicht im Alltag auf Pflege oder sonstige Unterstützung angewiesen.

Reanimation

Ohne gegensätzliche Bestimmungen werden Ärzte die Behandlung immer auf Lebensverlängerung ausrichten. Das können Sie verhindern, indem Sie konkrete Situationen festlegen, in denen Sie nicht wiederbelebt werden möchten.

Fragen

• Möchten Sie der Reanimation (Wiederbelebung) immer und unter allen Umständen widersprechen?
• Gibt es spezifische Umstände, unter denen Sie nicht wiederbelebt werden möchten, weil mit bleibenden Schäden zu rechnen ist?

Beispiel

Ich möchte grundsätzlich reanimiert werden. Ausgenommen von dieser Grundsatzbestimmung sind lediglich Fälle, in denen ein Herz-Kreislauf Stillstand seit mindestens 10 Minuten ohne bereits eingeleitete Wiederbelebungsversuche (wie z. B. Herz-Lungen-Wiederbelebung) besteht (sofern keine klinisch relevante Unterkühlung vorliegt), oder unbeobachtet eingetreten ist.

Behandlungs­ort

Möchten Sie an Ihrem Lebensende in Ihrer gewohnten Umgebung behandelt werden oder im Kranken­haus bzw. Hospiz?

Beispiel

Sollte ich mich in unmittelbarer Todesnähe befinden, bevorzuge ich es, in meiner gewohnten Umgebung zu sterben und wünsche keine Einlieferung in ein Kranken­haus.

Diagnosen, bei denen Sie unter keinen Umständen weiterleben möchten

Einige Diagnosen sind für manche Menschen so schlimm, dass sie unter keinen Umständen weiterleben möchten. Sie lehnen dann alle lebensverlängernden Maßnahmen ab. Diese müssen in der Patienten­verfügung genau beschrieben werden

Fragen

• Möchten Sie Angaben zu Diagnosen machen, bei denen Sie alle lebenserhaltenden Maßnahmen ausschließen?
• Bei welchen Diagnosen möchten Sie unter keinen Umständen weiterleben?
• Wünschen Sie Sterbehilfe im gesetzlich erlaubten Rahmen, wenn eine dieser Diagnosen bei Ihnen gestellt wird?

Beispiel

Die folgenden Regelungen sollen vorrangig vor und unabhängig von den nachfolgenden Bestimmungen zu einzelnen Situationen bei folgenden Diagnosen gelten:

• Apallisches Syndrom (Wachkoma)
• Locked-In-Syndrom

Ist das Vorliegen einer der genannten Diagnosen fraglich, so ist die Diagnose dann als vorliegend zu betrachten, wenn zwei Fachärzte, die einer klinischen Fachrichtung angehören, welche mit der Feststellung der fraglichen Diagnose befasst ist, das Vorliegen der Diagnose bestätigen. Dabei sollen die unten genannten Regelungen auch dann gelten, wenn bezüglich der Diagnose grundsätzlich eine Aussicht auf Besserung besteht.

Liegt eine der genannten Diagnosen vor, gestatte ich ausschließlich Palliativtherapie, insbesondere zur Linderung von Schmerzen. Allen anderen Eingriffen und Behandlungen zur Lebenserhaltung widerspreche ich. Insbesondere verstehe ich darunter:

• jegliche Form invasiver Therapie und Operationen
• antibiotische Behandlung
• künstliche Ernährung
• maschinelle Beatmung
• Dialyse
• Reanimation

Darüber hinaus wünsche ich, dass Ärzte sämtliche Maßnahmen, soweit gesetzlich zulässig auf eine Sterbehilfe ausrichten, wenn bei mir eine der oben genannten Diagnosen gestellt wird. Dies bedeutet, dass mir unter gleichzeitigem Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen, Medikamente in einer auf maximale Schmerzlinderung ausgerichteten Menge verabreicht werden sollen. Insbesondere auch dann, wenn dadurch der Augenblick meines Todes früher eintreten könnte, soll diese Regelung gelten.

Behandlungs­grenzen für bestimmte Situationen

Mit den oben genannten Diagnosen sind bei Weitem nicht alle Behandlungs­situationen abgedeckt. Deshalb können Sie allgemeine Regelungen für Situationen festlegen, in denen Sie bestimmte Behandlungen ablehnen.

Fragen

• In welchen Situationen möchten Sie lebenserhaltende Maßnahmen ausschließen?
• Auf welche lebenserhaltenden Maßnahmen möchten Sie in den genannten Situationen verzichten?
• Unter welchen Umständen möchten Sie leidenslindernde Medikamente, vor allem gegen Angst, Schmerzen und Krankheitssymptome, verabreicht bekommen?

Beispiel

Die unten gelisteten Behandlungs­grenzen sollen dann gelten, wenn:

• Ich mich in unmittelbarer Todesnähe befinde und die unten gelisteten Maßnahmen nur den aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr abwendbaren, unmittelbaren Sterbeprozess verzögern würden.

Es gilt Folgendes:

• Ich akzeptiere keine künstliche Ernährung

Grundsätzlich gestatte ich die Verabreichung leidenslindernder Medikamente, insbesondere solcher die Schmerzen, Angst und Krankheitssymptomen entgegenwirken, selbst, wenn dies unter Umständen meine Lebenszeit verkürzen kann. Insbesondere gestatte ich auch die Verabreichung von bewusstseinstrübenden bzw. bewusstseinsdämpfenden Medikamenten.

Organspende

Möchten Sie Organe und/oder Gewebe spenden? Achten Sie darauf, dass Ihre Bestimmungen den Angaben im Organspende­ausweis nicht widersprechen.

Fragen

• Möchten Sie Organe spenden?
• Möchten Sie Organspenden empfangen?
• Was soll gelten, wenn Sie als Organspender in Betracht kommen und dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden müssten, die Sie in Ihrer Patienten­verfügung ausgeschlossen haben?

Beispiel

Ich möchte uneingeschränkt Organe empfangen.

Ich möchte uneingeschränkt Organe spenden.

Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patienten­verfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

Vertrauens­personen

Ärzte dürfen Dritten nur Auskunft über Ihren Gesundheits­zustand geben, wenn Sie ihnen eine ausdrückliche Schweigepflichts­entbindung erteilt haben. Legen Sie hier fest, wer Ihren Willen gegenüber Ärzten vertreten darf.

Fragen

• Möchten Sie Vertrauens­personen angeben, die von Ärzten über Ihren Gesundheits­zustand informiert werden dürfen?
• Welcher Vertrauensperson dürfen Ärzte Auskunft geben?

Beispiel

Ich erwarte, dass der in meiner Patienten­verfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärzten und dem Behandlungs­team befolgt wird. Meine Vertrauensperson/en soll/en dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.

Ich wünsche mir, dass die behandelnden Ärzte bei der erforderlichen medizinischen Behandlung meine Vertrauensperson/en zur Beratung hinzuziehen. Dieser gegenüber entbinde ich alle mich behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht.

Meine Vertrauens­personen können Handlungsanweisungen z. B. an Ärzte oder Pflege­personal darüber erteilen, wie in einem künftigen Notfall hinsichtlich einer medizinischen Maßnahme oder Behandlung bzw. deren Zuführung zu entscheiden ist. Über diese Handlungsanweisung ist mit dem behandelnden Arzt ein vorweggenommenes Einvernehmen herzustellen und schriftlich für die Kranken­akte bzw. für die Pflege­unterlagen zu dokumentieren.

Meine Vertrauensperson/en:

• NAME
  ADRESSE
  TELEFON
  GEBURTSDATUM

Jede Vertrauensperson, die ich hier benenne, ist in Bezug auf die erteilte Vollmacht für die genannten Bereiche alleinvertretungsberechtigt.

Persönliche Angaben

Empfehlenswert ist es z. B., eine Erläuterung Ihrer persönlichen Wertvorstellungen beizufügen. Diese kann in uneindeutigen Situationen als Interpretationshilfe dienen.

Beispiel

Ich ergänze meine Patienten­verfügung um die folgenden von mir selbst verfassten Angaben. Sofern ich Angaben zu der Durchführung oder Unterlassung konkreter Behandlungs­maßnahmen mache, so sollen diese nur gelten, sofern sie gesetzlich zulässig sind (insbesondere in Bezug auf das Urteil des BGH, 06.07.2016 - XII ZB 61/16):

"Als meine Mutter pflegebedürftig wurde, habe ich mich viele Jahre lang um sie gekümmert. Das habe ich gern getan, aber es war sehr belastend und meinen Kindern möchte ich das unbedingt ersparen. Deshalb ist mir am wichtigsten, dass ich nicht langfristig auf ihre Hilfe angewiesen bin."

Schlussbestimmungen

Direkt vor der Unterschrift sollten Sie verdeutlichen, dass Ihnen die Tragweite Ihrer Entscheidungen bewusst ist.

Beispiel

Ich habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Darum wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation der Nichtentscheidungsfähigkeit eine Änderung meines Willens unterstellt wird, solange ich nicht ausdrücklich (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe.

Sollte ich von selbst oder auf Befragung diese Patienten­verfügung ganz oder teilweise widerrufen und Zweifel an meiner Einwilligungsfähigkeit bestehen, so verlange ich, dass durch ein Kurzgutachten eines Facharztes für Neurologie oder Psychiatrie festgestellt wird, dass ich noch die notwendige Einsichts- und Willensfähigkeit für einen Widerruf meiner Patienten­verfügung habe. Sollte dies nicht der Fall sein, so hat es bei meinen in dieser Patienten­verfügung niedergelegten Entscheidungen zu verbleiben.

Ich möchte nicht, dass mir nur aufgrund eines Erstarkens des Lebenswillens, eines situativ-spontanen Verhaltens oder aus Worten und Gesten ein Widerruf meiner Patienten­verfügung unterstellt wird, obwohl dies nach den gesetzlichen Regelungen möglich wäre.

Hiermit bestätige ich, die vorstehenden Angaben aus freiem Willen und ohne äußeren Druck gemacht zu haben und dass ich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte bin. Ich erwarte von allen Beteiligten, dass dieser Verfügung unbedingt Folge geleistet wird. Sollte eine Situation nicht hinreichend beschrieben oder eine Bestimmung nicht umsetzbar sein, so soll der aus meinen Dokumenten mutmaßlich anzunehmende Wille umgesetzt werden. Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

Unterschrift

Rechtsverbindlich wird die Patienten­verfügung erst durch Ihre Unterschrift. Diese sollten Sie alle zwei Jahre erneuern, damit im Ernstfall keine Zweifel an der Gültigkeit des Dokuments aufkommen.

Anlage

Um Ihren Angehörigen bei schwierigen Entscheidungen zu helfen, können Sie Entscheidungshilfen als Anlage zu Ihrer Patienten­verfügung hinzufügen. Besonders wichtig sind Angaben zur minimalen Lebensqualität - Sie definieren damit, ab welchen Einschränkungen Ihr Leben für Sie nicht mehr lebenswert wäre.

Beispiel

Handlungsempfehlungen für meine Vertrauens­personen für den Fall, dass sie Entscheidungen in meinem Namen treffen müssen

Sollten trotz meiner Angaben Situationen eintreten, die in meiner Patienten­verfügung nicht explizit beschrieben sind und müssen Vertrauens­personen in Absprache mit Ärzten daher auf meinen mutmaßlichen Willen zur Entscheidungsfindung zurückgreifen, dann wünsche ich, dass diese bei ihrer Entscheidung über die Durchführung jeglicher Maßnahmen meine persönlichen Grenzen der von mir tolerierten minimalen Lebensqualität berücksichtigen. Kommen zwei Fachärzte unabhängig voneinander zu der Einschätzung, dass eine angedachte Maßnahme mit hoher Wahrscheinlichkeit und über einen andauernden Zeitraum von mehr als zwölf Monaten zu einem Ergebnis führen würde, welches ich auf Grundlage der von mir definierten minimalen Lebensqualität nicht tolerieren würde, dann bitte ich, von der Durchführung dieser Maßnahme abzusehen. Die Grenze der minimalen Lebensqualität ist für mich unterschritten, wenn:

• Es in alltäglichen Situationen für Dritte sofort ersichtlich ist, dass mein Sprachvermögen hinsichtlich Wortfindung und Artikulation signifikant eingeschränkt ist.
• Ich auf beiden Ohren absolut taub bin.
• Ich dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen bin.
• Bei mir eine irreversible Taub-Blindheit vorliegt.

So ist Ihre Patienten­verfügung im Notfall wirksam

Mit unseren Formulierungen sind Sie auf der sicheren Seite. Ein ausformuliertes Beispiel finden Sie unter musterabruf.afilio.de.

Allerdings ist auch die beste Patienten­verfügung nutzlos, wenn sie im Notfall nicht rechtzeitig im Kranken­haus vorliegt. Deshalb haben wir den digitalen Notfallabruf eintwickelt. Damit können Ärzte und Angehörige direkt auf Ihre Dokumente zugreifen. Alle Details erfahren Sie in unserem Artikel: So ist Ihre Patienten­verfügung im Notfall wirksam