Beihilfe: Zuschuss zur medizinischen Versorgung für Beamte

Beihilfe: Wie funktioniert das?

Grundsätzlich sind in Deutschland alle abhängig Beschäftigten sozial­versicherungspflichtig und somit automatisch in der gesetzlichen Kranken- und Pflege­versicherung pflichtversichert. Allerdings gibt es Ausnahmen von dieser Regel: So sind beispielsweise Beamte grundsätzlich versicherungsfrei, haben also die Wahl, ob sie sich gesetzlich oder privat krankenversichern möchten. In der Regel ist für Beamte die private Kranken­versicherung (PKV) die bessere Lösung. Der Grund: Sie haben Anspruch auf Beihilfe, eine finanzielle Unterstützung ihres Dienstherrn in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen. Diese kommt häufig auch den Ehe- bzw. Lebenspartnern und Kindern der Beamten zugute, die zudem Anspruch auf eine Hinterbliebenenversorgung haben, wenn das verbeamtete Familienmitglied verstirbt. In der privaten Kranken­versicherung gibt es spezielle Beamtentarife, die auf die Ergänzung der Beihilfe zugeschnitten sind. Laut dem Verband der Privaten Kranken­versicherung nutzen im Jahr 2020 rund 94 Prozent der Beamten die Kombination aus Beihilfe und privater Zusatz­versicherung.

Versichern sich Beamte hingegen freiwillig in der gesetzlichen Kranken­versicherung (GKV), können sie keinen Beihilfeergänzungstarif in Anspruch nehmen: Sie müssen sich zu 100 Prozent in der GKV versichern. Die Kranken­kasse erstattet die Kosten für Behandlungen und Arzneien nicht nachträglich, sondern bezahlt sie direkt – dies wird auch als Sachleistung bezeichnet. Zwar haben auch Beamte in der GKV theoretisch Anspruch auf Beihilfe, jedoch wird der Zuschuss um den Wert der Sachleistung gekürzt – und fällt dadurch in den meisten Fällen komplett weg. Zudem müssen Beamte die Beiträge zur GKV komplett selbst bezahlen – also sowohl den Arbeitnehmer- als auch den Arbeitgeberanteil.

Gut zu wissen: In einigen Bundesländern können Beamte eine andere Form der Beihilfe beantragen, bei der sie einen pauschalen Zuschuss des Dienstherrn zum GKV-Beitrag erhalten (siehe Infobox).

Gesetze und Verordnungen zur Beihilfe

Die Beihilfe als eigenständige beamtenrechtliche Kranken­fürsorge ist ein wesentlicher Bestandteil der sozialen Absicherung von Staatsdienern und ihren Familien. Entstanden ist sie aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, die im Bundesbeamtengesetz (BBG) bzw. in den entsprechenden Landesbeamtengesetzen geregelt ist:

Der Dienstherr hat im Rahmen des Dienst- und Treueverhältnisses für das Wohl der Beamtinnen und Beamten und ihrer Familien, auch für die Zeit nach Beendigung des Beamtenverhältnisses, zu sorgen. Er schützt die Beamtinnen und Beamten bei ihrer amtlichen Tätigkeit und in ihrer Stellung. (§ 78 BBG)

Geregelt ist die Beihilfe in der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) und in den einzelnen Beihilfeverordnungen der Länder. Letztere orientieren sich in manchen Punkten an der BBhV, weichen jedoch in anderen von ihr ab. Es gibt keine bundeseinheitliche Regelung.

Wer bekommt Beihilfe?

Beihilfe erhalten einerseits beihilfeberechtigte Personen, andererseits berücksichtigungsfähige Personen.

Beihilfeberechtigt sind laut § 2 BBhV

• Beamte,
• Versorgungsempfänger und
• frühere Beamte.

Es gelten bestimmte Einschränkungen, etwa bei befristeten Dienstverhältnissen.

Berücksichtigungsfähig sind laut § 4 BBhV

• Kinder, die beim Familienzuschlag der beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, sowie
• Ehegatten bzw. Lebenspartner, solange der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte eine bestimmte Grenze nicht überschreitet. Bund und Länder regeln die Einkommensgrenzen unterschiedlich.

Gut zu wissen: Beihilfeberechtigt sind auch Soldaten und Richter. Sie sind zwar keine Beamten, stehen aber ebenfalls in einem Dienstverhältnis. Viele beamtenrechtliche Bestimmungen bzw. daran angelehnte Regelungen gelten deshalb auch für sie.

Beihilfe: Was wird bezahlt?

Laut Bundesbeamtengesetz sind grundsätzlich nur „notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen“ beihilfefähig, und zwar

1. in Krankheits- und Pflege­fällen,

2. für die Behandlung von Behinderungen,

3. für die Früherkennung von Krankheiten und für Schutzimpfungen,

4. in Geburtsfällen, für eine künstliche Befruchtung, für Maßnahmen zur Empfängnisregelung und -verhütung sowie in Ausnahmefällen bei Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch sowie

5. bei Organspenden. (§ 80 BBG)

Welche Leistungen dies im Einzelnen umfasst und in welcher Höhe die Krankheitskosten übernommen werden, hängt von der jeweiligen Beihilfeverordnung ab.

Welche Aufwendungen sind beihilfefähig?

Aufwendungen für ärztlich verordnete Behandlungen, Medikamente und Hilfsmittel werden in der Regel problemlos als beihilfefähig anerkannt, wenn es sich um anerkannte Maßnahmen der Schulmedizin handelt. Verschreibt ein Arzt eine Arznei oder eine Behandlung, die (noch) nicht allgemein anerkannt ist, wird eventuell keine Beihilfe gewährt. Damit die Maßnahmen als wirtschaftlich gelten, dürfen bestimmte Gebührenrahmen nicht überschritten werden: So können in der Bundesbeihilfeverordnung Höchstbeträge genannt sein; zudem sind die Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte (GOÄ und GOZ), die Gebührenrahmen der psychologischen Psychotherapeuten und das Gebührenverzeichnis der Heilpraktiker ausschlaggebend.

Das Beihilferecht orientiert sich in diesem Punkt grundsätzlich eng am Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur gesetzlichen Kranken­versicherung (GKV): Maßnahmen, die die GKV als wirtschaftlich und nach dem neuesten Stand der medizinischen Forschung wirksam anerkennt, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit auch beihilfefähig.

Beihilfefähig können z. B. Aufwendungen für ambulante und stationäre Behandlungen, Heilpraktiker-Behandlungen, Zahn­behandlungen, Psychotherapie, Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen sowie Rehabilitation sein. Für Aufwendungen, die mit Schwangerschaft und Geburt zusammenhängen, zahlt der Dienstherr häufig ebenfalls einen Zuschuss, ebenso bei Pflege­bedürftigkeit. Auch unterschiedliche Arzneimittel und Hilfsmittel sind beihilfefähig. Allerdings lassen sich kaum pauschale Aussagen treffen, da zum Teil erhebliche Unterschiede zwischen den Regelungen von Bund und Ländern bestehen.

Wichtig: Betroffene sollten auf Nummer sicher gehen und sich vorab bei ihrer Beihilfestelle informieren, ob sie für die geplante Behandlung bzw. Arznei mit einer Erstattung rechnen können. Zum Teil ist es sogar erforderlich, dass die Beihilfefähigkeit anerkannt wird, bevor die Aufwendungen entstehen.

Wie viel erstatt die Beihilfe?

Der Dienstherr übernimmt normalerweise mindestens die Hälfte der beihilfefähigen Aufwendungen, ggf. mehr, wenn der Beamte unterhaltspflichtige Kinder hat. Bei Pensionären sind es in der Regel 70 Prozent.

Sofern sie keine gesetzliche Kranken­versicherung haben, aus der ein vorrangiger Anspruch besteht, erhalten Ehe- bzw. Lebenspartner von Beamten ebenfalls Beihilfe – üblicherweise 70 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen – sofern sie die geltende Einkommensgrenze nicht überschreiten. Dies gilt auch für getrennt lebende Ehegatten und Lebenspartner, nicht aber für geschiedene.

Für Kinder von Beamten zahlt der Dienstherr in der Regel 80 Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen. Voraussetzung ist, dass sie beim Familienzuschlag berücksichtigungsfähig sind – das ist der Fall, wenn sie kindergeldberechtigt sind. Deshalb endet die Beihilfe für Kinder mit Vollendung des 18. Lebensjahres bzw., falls sie eine Ausbildung machen oder studieren, spätestens mit Vollendung des 25. Lebensjahres.

Gut zu wissen: Die Beihilfe reduziert sich ggf. um einen Eigenbehalt oder eine Kostendämpfungspauschale, die sich nach der Besoldungsgruppe richtet: Entsprechende Regelungen für Landes- und Kommunalbeamte finden sich in den Beihilfeverordnungen der Länder, für Bundesbeamte gilt die Bundesbeihilfeverordnung.

Beihilfe beantragen: So geht’s

Beihilfe gibt es nur auf Antrag. Dieser muss innerhalb eines Jahres schriftlich bei der zuständigen Beihilfestelle (Festsetzungsstelle) eingereicht werden – die Frist beginnt an dem Tag, an dem die Rechnung oder das Rezept ausgestellt wurde, für das der Betroffene Beihilfe beantragen möchte. Für die Beantragung von Beihilfe gelten üblicherweise Mindestsummen, sodass Belege am besten gesammelt eingereicht werden.

Die Beihilfestellen verfügen in der Regel über eine Internetseite, auf der die Antragsformulare zum Download bereitstehen. Der Antrag muss persönlich unterschrieben werden. Zudem sind Antragsteller verpflichtet, alle Informationen beizufügen, die für die Gewährung der Beihilfe relevant sind. Insbesondere beim Erstantrag müssen viele Angaben gemacht werden, um den Anspruch auf Beihilfe zu begründen: So sind z. B. Angaben über den Beamtenstatus, die Tätigkeit und den Familienstand notwendig. Zudem müssen Beamte in der Regel die Restkosten­versicherung, also z. B. ihren PKV-Beamtentarif, nachweisen.

Die Festsetzungsstelle entscheidet, ob der Antragsteller die Erstattung erhält und sendet ihm einen entsprechenden Bescheid zu. Wird der Antrag auf Beihilfe abgelehnt, können Betroffene innerhalb von 14 Tagen bei der Beihilfestelle schriftlich Widerspruch einlegen.

Achtung: Manche Leistungen muss die Festsetzungsstelle vorab als beihilfefähig anerkennen. Grundsätzlich sollten Betroffene sich lieber vorab informieren, ob eine Erstattung möglich ist – insbesondere bei Behandlungen mit hohem Kostenrisiko.