Kostenübernahme: Definition und Erklärung

Von Kostenübernahme spricht man, wenn die Kranken­kasse die Kosten für medizinische, pflegerische oder rehabilitative Maßnahme vollständig oder anteilig übernimmt. Das allerdings ist Stand 2020 nur noch bei medizinisch notwendigen Maßnahmen gegeben. Kosmetische Maßnahmen oder Behandlungs­methoden, für die auch eine günstigere Behandlung zu einem geeigneten Ergebnis führt, sind in aller Regel von der Kostenübernahme ausgenommen. In diesen Fällen lehnt die Kranken­kasse die Leistung ab.

Was zahlt die Kranken­kasse?

Die gesetzliche Kranken­kasse trägt nur Kosten für medizinisch notwendige Behandlungs­methoden, für die keine günstigere Alternative in Frage kommt. Das betrifft im Alltag vor allem Augenlasik-Behandlungen und Zahnersatz. Im ersteren Fall zahlt die gesetzliche Kranken­kasse gar nicht, im letzteren nur für medizinisch notwendige Behandlungen, wenn auch kosmetische Aspekte eine Rolle spielen können. So wird Zahnersatz etwa dann be­zuschusst, wenn verlorene Zähne unmittelbar sichtbar sind, nicht jedoch bei hinteren Backenzähnen.

Welche Zuzahlung muss trotz Kostenübernahme geleistet werden?

Die gesetzliche Kranken­kasse ist keine Pauschalkasse. Selbst dann, wenn sie Leistungen erbringt, erwartet sie eine gesetzliche Zuzahlung des Patienten zu seinem Heilungsverlauf. Diese Zuzahlung betrifft Klinikaufenthalte genauso wie Hilfsmittel. Sie ist jedoch auf zehn Prozent der Kosten gedeckelt und betrifft auch nur Patienten ab dem abgeschlossenen 18. Lebensjahr. Personen, deren Einkommen unterhalb der Belastungsgrenze liegt, müssen ebenfalls keine Zuzahlung leisten.

Was ist von der Kostenübernahme nicht gedeckt?

Behandlungs­maßnahmen, die nicht ausschließlich medizinisch notwendig sind, oder für die es eine kostengünstigere Alternative gibt, werden üblicherweise nicht von der Kranken­kasse bezahlt. Eine Augenlaseroperation ist eine solche Behandlung: Obwohl häufig medizinisch sinnvoll, tragen Kranken­kassen eine solche Behandlung nicht nach ihrem regulären Leistungskatalog, wenn eine Brille in ausreichender Stärke die Alltagsfähigkeit des Versicherten genauso wiederherstellt. Auch homöopathische Leistungen, die Augeninnendruckmessung oder eine Schallwellentherapie sind üblicherweise nicht von der Kostenübernahme gedeckt – Interessierte können hier jedoch z.T. auf die „individuellen Gesundheits­leistungen (iGel) ausweichen, wenn sie bereit sind, die Kosten der Behandlung selbst zu tragen oder sollten ggf. eine Kranken- bzw. Zahnzusatz­versicherung abschließen.

Anerkannte vs. nicht anerkannte Behandlungs­methode: Darauf müssen Sie achten

Kranken­kassen bewilligen nur anerkannte Behandlungs­methoden ohne weitere Prüfung. Es gibt allerdings in Ausnahmefällen auch die Möglichkeit nicht anerkannte Behandlungen von der Kranken­kasse übernehmen zu lassen. In beiden Fällen ist es notwendig, den Antrag auf Kostenübernahme vor der eigentlichen Behandlung einzureichen.

Ein Antrag auf Kostenübernahme kann schriftlich formlos gestellt werden, bei anerkannten Behandlungs­methoden muss die Kranken­kasse innerhalb von drei Wochen über den Antrag entscheiden, innerhalb von fünf Wochen, wenn eine Stellungnahme des MDK erforderlich ist – erfolgt keine Entscheidung gilt der Antrag als bewilligt. Für zahnärztliche Behandlungen beträgt die Frist sechs Wochen.

Benötigt die Kranken­kasse mehr Zeit, muss sie den Versicherten darüber informieren.
Nicht anerkannte Behandlungs­methoden, etwa experimentelle Behandlungen bei komplizierten Krebserkrankungen müssen ebenfalls im Vorfeld bei der Kranken­kasse eingereicht werden. Häufig drängt hier die Zeit, darum empfiehlt es sich, parallel einstweiligen Rechtsschutz beim zuständigen Sozialgericht zu beantragen (sog. „Eilverfahren“), das dann darüber entscheidet, ob die Kranken­kasse die Behandlungs­kosten vorläufig selbst dann übernehmen muss, wenn es den Antrag auf eine nicht anerkannte Behandlungs­methode ablehnt. Nach Ablehnung muss der Versicherte innerhalb von vier Wochen seinen Widerspruch einlegen und ggf. eine gerichtliche Entscheidung erwirken.

Kostenübernahme im Ausland

Innerhalb der EU gilt das Europäische Sozial­versicherungsabkommen, das sicherstellt, dass im EU-Ausland erkrankte Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme für eine Behandlung nach deutschem Leistungskatalog hat. Dafür ist innerhalb der EU lediglich die Europäische Versicherungskarte notwendig, die Stand 2020 identisch mit der regulären Kranken­versicherungskarte ist. Für Aufenthalte außerhalb der EU empfiehlt sich dringend der Abschluss einer Auslandskranken­versicherung. Hier greift nicht der Versicherungsschutz der gesetzlichen Kranken­kasse.